Internetowy Formularz Zgłoszeniowy
Oficjalnego Fan-Clubu "XXI wiek"

Uwaga!!! Pola: imię i nazwisko, dokładny adres zamieszkania oraz podpis proszę po wydrukowaniu wypełnić czytelnie długopisem lub piórem. Formularz bez podpisu wypełniającego zostanie unieważniony.


Informacje kontaktowe

*Imię i nazwisko
*Dokładny adres zamieszkania
Numer telefonu wraz z kierunkowym
E-mail
Faks

Informacje dodatkowe

Data i miejsce urodzenia
Data imienin
Zainteresowania
Za co lubisz/cenisz Edytę?
Czy chciałbyś/chciałabyś spotkać się z Edytą?
Która płyta Edyty według Ciebie jest najlepsza?
*Czytelny podpis
Data wypełniania formularza

*-pola oznaczone gwiazdką wypełnij długopisem lub piórem ! ! !

Wyrażam zgodę, aby moje dane zostały umieszczone w bazie Fan-Clubu XXI wiek.
Dane te będę niedostępne dla osób z zewnątrz, wgląd do nich jedynie będzie miał zarząd fan-clubu oraz na życzenie Edyta Bartosiewicz.

 ______________________________________________

*Podpis

Autoryzowany Fan-Club Edyty Bartosiewicz "XXI wiek", ul.Mickiewicza 27B/5, 06-200 Maków-Maz.